学术前沿|实现和维持院内艰难梭菌的低发病率

小蜘蛛导读

当抗生素或其他因素破坏肠道中正常菌群时，一种叫做艰难梭菌的细菌会导致严重的腹泻。艰难梭菌感染（CDI）是抗生素相关性腹泻的主要原因，15%-25%抗生素相关性腹泻由CDI引起，并且这个比例仍在快速上升。
今天为老师们带来国外的文献翻译：实现和维持院内艰难梭菌的低发病率。

实现和维持院内艰难梭菌的低发病率

Megan Rose Carr  LaPorte MD1and Lou Ann Bruno-Murtha DO1,2

1Cambridge Health Alliance, Cambridge, Massachusetts and 2Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

To the Editor—剑桥健康联盟（CHA）是一个安全保障组织，由分布在2家社区教学医院和3个急诊科的277张床位组成。 我们在2011年采用聚合酶链式反应检测（PCR，Cepheid公司，Sunnyvale，CA）来检测艰难梭菌感染（CDI）。类似于其他医院，在采用更敏感的分子检测后，我们医院的院内（HO）CDI发病率有所增加了。尽管我们有良好的手卫生习惯、有进行接触预防措施的独立房间、每天对接触频率高的物品表面进行漂白消毒、终端清洁后进行紫外线消毒、以及抗生素管理项目，但还是出现了这种发病率升高的情况。2015年启动的品质提升项目使我们的机构成功地将2家医院的HO-CD标准化感染比值（SIR）降低到1以下。在过去的3.5年里，尽管国家医疗安全网络（NHSN）的风险分层方法发生了变化，而且没有对医疗机构提出额外的检测要求，我们仍然能够维持较低的HO-CD比值。事实上，我们的SIR一直维持在<1的水平，并仍在持续下降。

方法：

2015年启动的品质提升项目使我院于2016年2月成功实施了一项计划，通过经自动化优化的护士检测流程（NTP）将HO-CDI SIR降至<1。NTP的目标是优化识别社区发病（CO）CDI患者，以避免因粪便标本采集推迟而导致HO-CDI归属不准确以及其SIR的数值上升。在使用Epic医疗保健软件 (Verona, WI)的NTP中，在住院第1-3天期间，如果流程表上记录了腹泻症状，则会触发护士最佳介入的警报，当接收到此警报时，会自动启动粪便采集和标本的PCR测试以及开始采取接触预防措施。我们已经仔细告知护士和供应商，PCR检测阳性后并不一定需要抗生素治疗，因为PCR检测的是带有毒素产生基因的艰难梭菌，并不检测毒素本身。近期有CDI危险因素或疾病临床特征（如发热、严重腹泻或白细胞增多）的患者需要立即开始治疗，而有其他原因导致腹泻的患者（如药物、饮食或通便药物）则建议继续观察等待。

2016年7月，由于其特异性增加，对住院3天以上的腹泻患者实施了谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原和毒素A、B联合检测(Abbott Diagnostics, Chicago, IL) 。诊断管理措施包括：在粪便标本内检测艰难梭菌，每个患者需每周检测1次。

2018年1月，NHSN根据最后一次进行的艰难梭菌检测结果更改了其风险分层方法。 这一变化可能对我们的医疗相关的CDI指标产生负面影响。因此，在上次更改后我们改善了管理方法。

结果：

在2016年2月实施NTP后，两个CHA站点观察到的HO-CDI病例数比实验室根据床位规模、医院隶属关系、CO-CDI病例数预测的病例数要少（图1）。并且在2016年7月采用GDH/毒素检测法和2018年1月NHSN改变风险分层方法后，这种病例数减少的情况也仍在保持。

讨论：

我们实施了通过NTP识别CO-CDI的自动化流程，这一流程对工作人员和医疗机构的负担最小，并且可以使我们的CDI SIR<1，而且我们已经维持了近4年。

值得注意的是，PCR检测会展现出不精准的GDH和毒素检测结果。因为PCR检测的敏感性较高，导致这种方法有可能会增加我们的SIR，但由于我们一直表现优异，所以我们始终维持着这种检测策略（即不需要传染病团队的批准就可以进行这种检测）。我们认为，延迟PCR检测会导致真正的CDI的诊断和治疗推迟，会对患者的护理医疗构成威胁。

我们还认为，在近期使用通便药物的情况下，限制或强制拒绝进行艰难梭菌检测有可能会延误CDI的识别和治疗。最近的一篇文章支持了这一论点，报道称，虽然2017年IDSA-SHEA指南建议，如果患者在之前的48小时内使用过通便药物，就不要进行CDI检测。但近期接受过通便药物的患者在CDI感染率或症状严重程度上没有差异。如果我们遵循IDSA-SHEA指南，近三分之一的使用通便药物患者会错过CDI的诊断。

虽然关于诊断CDI的最佳检测策略仍存在争议，但我们的方法在维持低SIR方面是有效的：不强行要求传染病团队或实验室的批准，不强制拒绝48小时内使用通便药物的患者进行艰难梭菌检测，也不限制GDH和毒素检测结果不确定的PCR检测。在CDI的诊断和抗菌素管理工作中赋予护士权力，是减少HO-CDI的有效策略。

图1. 艰难梭菌标准化感染率（SIR）随时间变化。

接下来，我们附上原文：

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(院感人的一天)

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